Jednou z najrýchlejších diagnostických inštitúcií na svete je aj čakáreň u lekára. Stačí si tu chvíľu posedieť a pacienti naokolo hneď určia, čo to asi môže byť a občas aj poradia, aká je najlepšia liečba. Veď predsa pomohla susedke, švagrovi, tak prečo sa nepodeliť o skúsenosť aj s prísediacimi pacientmi. Stáva sa to aj v čakárňach reumatológie? Prichádzajú pacienti s predbežným určením diagnózy aj k reumatológovi? Na tieto otázky odpovedá reumatologička MUDr. Michaela Kanianska z Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici. 

Okrem toho si môžete rozhovor s ňou vypočuť aj ako podcast na kanáli Zdravie podcast: TU

Aké sú typické prejavy ľudí, ktorí trpia Bechterevovou chorobou a prečo je ťažké túto chorobu diagnostikovať?

Diagnostikovať Bechterevovu chorobu nie je spočiatku ľahké. Medzi typické príznaky patrí stuhnuté držanie tela, najmä chrbtice, čím ale trpí väčšina dnešnej populácie. Nikomu nenapadne, žeby mohlo ísť o niečo vážnejšie. Bolesti chrbta dnes trápia skoro každého druhého človeka, preto pacienti v prvom rade návštívia svojho obvodného lekára, ktorým  sú poslaní na neurologické vyšetrenie. Až kým neskôr skončia v ortopedických ambulanciách a následne absolvujú veľké množstvo rehabilitácií, až potom sa ocitnú na tom správnom mieste, a síce v reumatologickej ambulancii. Zavádzajúcim faktorom pri chybnom diagnostikovaní ochorenia bývajú zväčša nízke zápalové parametre, a to aj keď je aktivita ankylozujúcej spondylitídy je už vysoká. To spôsobuje, že lekári namiesto k reumatológovi posielajú pacientov skôr na neurológiu.

Na internete sa dozvieme, že Bechterevova choroba je zápalové ochorenie a postihuje hlavne kĺby chrbtice a približne v polovici prípadov aj ramenné a bedrové kĺby. Bolesti kĺbov sú však pomerne rozšírené v súvislosti s úplne inými zdravotnými ťažkosťami. Kedy začínate mať podozrenie, že ide o ankylozujúcu spondylitídu?

Pre toto ochorenie sú typické dlhotrvajúce ťažkosti viac ako tri mesiace, prípadne až roky. Typická je ranná stuhnutosť hneď po prebudení až do momentu rozhýbania, kedy bolesť nachvíľu povolí, ale zase len dovtedy, kým sa bolesť pri nehýbaní znova objaví. Ak bolesti chrbtice pociťuje pacient aj v druhej tretine noci a neustupujú ani pri výmene postele či matracov za kvalitnejšie,  vtedy začíname mať už podozrenie na Bechterevovu chorobu. 

Je Bechterev dedičný? Koho postihuje častejšie  mužov či ženy? A od akého veku?

Jasná príčina vzniku tohto ochorenia zatiaľ nebola dokázaná.  Je tam genetická predispozícia, ale okrem genetickej predispozície určite vplývajú na vznik ochorenia aj vonkajšie faktory či infekcie. Čo sa týka genetiky, u pacientov stanovujeme tzv. antigén HLA-B27. Je dokázané, že u 90 % pacientov s ankylozujúcou spondylitídou bol spúšťačom ochorenia pozitívny HLA-B27 antigén.  

Bechterev v neskorších štádiách častejšie postihuje mužov než ženy, pomer je 2:1. V skorších štádiách choroby sa pomer medzi mužmi a ženami vyrovnáva, pričom pri včasnej nerádiografickej forme ankylozujúcej spondylitídy trpia viacej ženy na toto ochorenie, ktoré začína okolo dvadsiateho ažtridsiateho roku života jedinca. Po nástupe v mladšom veku a po neliečení tohto zápalového ochorenia potom v štyridsiatom až päťdesiatom roku nastupujú pokročilé formy ankylozujúcej spondylitídy.

Ako reagujú pacienti, ktorí sa dozvedeli od Vás diagnózu, že nejde o obyčajnú bolesť chrbta, ale vážnejšie zápalové ochorenie? 

Pacienti sú radi, keď im stanovíme presnú diagnózu, pretože sa vedia posunúť ďalej a my im vieme pomôcť a uľaviť od bolesti. Základným príznakom tohto ochorenia je bolesť, preto sú radi, že sa našlo riešenie a ich ťažkosti sa eliminujú. 

Pri reumatologickom vyšetrení začíname anamnézou. V anamnéze sa pýtame na charakter bolesti, ako dlho  bolesť trvá, aký je to typ bolesti, po čom bolesti chrbta ustupujú. Takisto je veľmi dôležitá rodinná anamnéza, či niekto v rodine trpí reumatickým ochorením. Rovnako sa pýtame na komorbidity ochorenia, ktorými pacient trpí, prípadne aj aké lieky pacient užíva. Správna anamnéza nám určí viac-menej dve tretiny správnej diagnózy.

Čo nasleduje po odobratí anamnézy a s akými vyšetreniami má pacient s podozrením na Bechterevovu chorobu počítať?

Po anamnéze nasleduje fyzikálne vyšetrenie pacienta. Netreba sa zľaknúť, vždy pacienta vyzliekame do spodného prádla. Vyšetrujeme periférne kĺby, hybnosť chrbtice, všímame si aj ostatné orgány, ako je koža, oči a kardiovaskulárny systém či pľúca. Ďalšie vyšetrenia, ktoré vykonávame na ambulancii, sú laboratórne vyšetrenia vrátane genetického vyšetrenia za účelom stanovenia pozitivity alebo negativity HLA-B27 antigénu. Cieľom laboratórnych vyšetrení je zamerať sa na zápalové parametre, ktoré však pri ankylozujúcej spondylitíde nemusia byť zvýšené. Sérologické vyšetrenia sú potrebné kvôli vylúčeniu nejakej prípadnej infekčnej etiológie.

Robia sa aj iné špeciálne vyšetrenia na potvrdenie Bechterevovej choroby? 

Medzi základné vyšetrenia pri podozrení na ankylozujúcu spondylitídu patria röntgenologické vyšetrenia, či už röntgen sakroiliakálnych kĺbov, alebo röntgeny krížovej, torakálnej a cervikálnej chrbtice. Známky ankylozujúcej spondylitídy na röntgenových snímkach však vidíme až po niekoľkých rokoch. Vďaka MRI diagnostike sa snažíme o včasnú diagnostiku zápalového reumatického procesu v oblasti sakroiliakálnych kĺbov, čo je vlastne takým prvým základným znakom ankylozujúcej spondylitídy. 

Ako u mnohých iných ochorení, aj v tomto prípade platí, že pre prognózu je dôležitá včasná liečba. Netreba zabúdať, že čím skôr sa ochorenie diagnostikuje a začne liečiť, tým rýchlejšie zabraňujeme tvorbe ireverzibilných zmien, teda nezvratných zmien, ktoré vytvárajú trvalé následky na chrbtici či kĺboch a spôsobujú ťažkosti pacientovi.

Ako dlho trvá určenie definitívnej diagnózy?

Neraz sa nám stáva, že za nami na ambulanciu príde pacient už v pokročilom štádiu ochorenia, kedy vieme stanoviť diagnózu pacienta takpovediac od dverí – predklonený postoj, chybné držanie tela, stuhnutý chrbát aj telo. Na druhej strane zasa u niektorých pacientov stanovenie diagnózy trvá pol roka aj rok, čiže je to veľmi individuálne. Vždy je nutný dôsledný monitoring pacienta.

Hoci Bechterevova choroba postihuje najmä kĺby a pohybový aparát, môže sa prejaviť aj na iných orgánoch? S čím sa najčastejšie stretávate?

Okrem skeletálnych prejavov pri ankylozujúcej spondylitíde sa môžeme stretávať aj s tzv. extraskeletálnymi prejavmi. Jedným  z nich sú tzv. zápalové ochorenia očí, najčastejšie to býva akútna predná uveitída. Z ďalších ochorení, ktoré sú asociované s ankylozujúcou spondylitídou, ide o chronické zápalové ochorenie čreva, ako je Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, a okolo 10 % pacientov s ankylozujúcou spondylitídou trpí na kožné ochorenie-psoriázu, alebo hidradenitídu.

V čom spočíva súčasná moderná liečba ankylozujúcej spondylitídy? Samotná liečba a stanovenie diagnózy nie je asi všetko, na čo ostatné treba klásť dôraz? 

Komplexná liečba ankylozujúcej spondylitídy pozostáva z nefarmakologického a farmakologického typu liečby ochorenia. 

Pokiaľ ide o farmakologickú liečbu, u ankylozujúcej spondylitídy sú základným liekom prvej voľby nesteroidné antiflogistiká. V niektorých prípadoch, ak pacienti majú postihnuté aj periférne kĺby, dostávajú do liečby takzvané konvenčné syntetické chorobu modifikujúce lieky. V súčasnej dobe máme k dispozícii aj  biologickú liečbu, ktorá účinkuje na molekulárnej úrovni. Zabraňuje  tvorbe prozápalových cytokínov a týmto spôsobom  cielene účinkuje v mieste zápalu na zmiernenie ťažkostí u pacientov.

Pre pacientov s Bechterevovou chorobou je veľmi dôležitá okrem farmakologickej aj nefarmakologická liečba aj rehabilitácia,  fyzioterapia a pohybová aktivita typu plávanie či bicyklovanie. Veľakrát si mladí ľudia nájdu trénerov a trénujú podľa rôznych tréningových plánov. V prvom rade ale nesmú zabúdať na rozcvičenie chrbtice a rozcvičenie kĺbov, pretože práve tie spadajú pod tento typ liečby.

Stáva sa, že pacienti prichádzajú do ambulancie a žiadajú biologickú liečbu, majú na ňu nárok? Alebo si musia prejsť najskôr farmakologickou konzervatívnou liečbou? 

Áno, v súčasnosti sa neraz stáva, že pacienti prichádzajú do ambulancie a hneď si od nás žiadajú biologickú liečbu. To však nie je možné. Ako to už býva, každá liečba prináša aj nejaké riziká, nielen benefity. V prvom rade u pacienta musí byť stanovená správna diagnóza a zahájená klasická liečba, ktorá je stanovená podľa štandardných terapeutických postupov. Ak pacient nereaguje na danú liečbu a prejaví sa u neho podľa skórovacích systémov vysoká aktivita ochorenia, vtedy môžeme prejsť na tzv. biologickú liečbu, ktorá  bežne dostupná aj na Slovensku a môžu ju predpisovať aj periférni reumatológovia.

Čo by ste možno odkázali ľuďom, ktorí pociťujú niektorý z tých príznakov, ktoré ste spomínali a mohlo by ísť o toto ochorenie?

Ak pacienti trpia dlhotrvajúcimi bolesťami chrbta, rannou stuhnutosťou, mali by navštíviť svojho obvodného lekára, ktorý by ich mal nasmerovať do reumatologickej ambulancie.

—————
Téma: Newsletter Klubu Bechterevikov I Newsletter KBch 2022