Reumatoidná artritída patrí k chronickým zápalovým ochoreniam s prevalenciou pohybujúcou sa medzi 0,5 % až 1 % populácie, primárne postihujúcou kĺby. Incidencia ochorenia celosvetovo a aj na Slovensku je u mužov 0,1 – 0,2 / 1 000 a u žien 0,2 – 0,4 / 1 000. Choroba postihuje v Európe približne 1 % dospelej populácie, klinické príznaky sa uvádzajú asi v 3 – 4 % (4,5). Postihuje všetky vekové skupiny s maximálnym výskytom u mladých ľudí a premenopauzálnych žien (4,5).

Približne 43 % pacientov má stredne ťažkú formu RA, 27 % má ťažkú formu RA a 31 % ľahkú formu RA (11). Príznaky a symptómy asociované s včasným štádiom ochorenia sú zväčša reverzibilné, nakoľko nie je dôkaz o kĺbovej deštrukcii v tomto štádiu. Avšak, ak pacienti progredujú do stredne ťažkej až ťažkej formy RA, rastie asociované nezvratné kĺbové poškodenie a disabilita (13).

Pacienti s RA

RA postihuje pacientov v najproduktívnejších rokoch ich života. Retrospektívna štúdia pacientov  s diagnostikovanou RA v UK zistila, že väčšina pacientov bola vo veku medzi 45. a 65. rokom života (6). Aktivita ochorenia je sprevádzaná bolesťou a opuchom kĺbov, stratou ich funkcie a kĺbovým poškodením, ale taktiež celkovou stuhnutosťou, únavou a psychickými problémami. Pacienti majú významne zhoršenú kvalitu života oproti bežnej populácii. Únava, bolesť a psychické bremeno tejto choroby sú pre pacientov s RA zásadnými témami (21). Pacienti s chronickým ochorením, ako je RA, majú zvýšené riziko nepriaznivých pracovných výsledkov, vrátane prezentizmu, absentizmu, ako aj pracovnej neschopnosti a nezamestnanosti (7). Pacienti s RA chýbajú v práci priemerne 13 až 82 dní za rok a môžu očakávať, že budú zamestnaní menej rokov ako bežná populácia, nakoľko pracovná neschopnosť sa zvyšuje v priebehu ochorenia (8).  Predčasný dôchodok bol hlásený u takmer 85 % pacientov s ťažkou disabilitou (9). Ochorenie skracuje život až o 10 rokov (5).

Ochorenie a príznaky 

Príčina ochorenia nie je celkom jasná, predpokladá sa, že má multifaktorové príčiny, vrátane určitej genetickej predispozície a enviromentálnych faktorov (10). Pre ochorenie je charakteristický chronický zápal, ktorý je iniciovaný a udržiavaný autoimunitnými mechanizmami. Predpokladá sa, že ide o ochorenie, ktoré u geneticky predisponovaných jedincov spúšťa určitý mikroorganizmus. Genetický faktor vystupuje do popredia najmä pri sledovaní konkordancie vývoja u jednovaječných dvojčiat, ktorá sa pohybuje okolo 30 % oproti 5 % u dvojvaječných dvojčiat. Ide o polygénne podmienené ochorenie, pričom podstatný podiel na genetickej predispozícii pripadá na komplex HLA: podiel HLA-génov sa odhaduje na 40 – 50 % (5).

Miestom patologického zápalového procesu je synoviálna výstelka v kĺboch, burzách a šľachách. Chronická synovitída vedie ku vzniku erózií chrupky a marginálnej kosti s následnou deštrukciou kĺbov. Rozličné mimokĺbové príznaky vznikajú ako následok serozitídy, vzniknutých reumatoidných uzlov alebo vaskulitídy, ktoré môžu byť veľmi závažné. Približne u 2/3 chorých s RA sa v sére zistia reumatoidné faktory (RF) (5).

Typické príznaky ochorenia môžu byť kĺbové alebo systémové. Medzi kĺbové príznaky sa zaraďuje predovšetkým bolesť kĺbov. Býva rôznej intenzity a výrazne horšia ráno. Lokalizuje sa na kĺby, niekedy vyžaruje i do tkanív a svalov okolo kĺbov. Druhým dôležitým príznakom je ranná stuhnutosť. Spôsobuje ju nahromadenie edému v zápalovom tkanive počas spánku. Niekedy môže predchádzať i vznik kĺbovej bolesti a trvá spravidla dlhšie ako 1 hodinu. Medzi systémové príznaky sa zaraďuje

celkový pocit ochorenia, únava, slabosť, subfebrílie, úbytok hmotnosti, poruchy spánku. Pacienti mávajú niekedy aj príznaky úzkosti a depresie. V predchorobí sa často nachádza údaj o psychologickej traume, jej význam pre vznik choroby sa však ťažko definuje. Systémové príznaky môžu predchádzať kĺbovým príznakom, vyskytovať sa súčasne s nimi alebo nastúpiť po nich (12). Sú to predovšetkým reumatoidné noduly, pľúcne postihnutie, vaskulitídy a systémové komorbidity. Výskyt kardiovaskulárnych chorôb u chorých s RA je vyšší ako u diabetikov a trikrát vyšší ako riziko zistené u bežnej populácie, pričom pri vyššej aktivite RA sa riziko kardiovaskulárnej choroby zvyšuje. V porovnaní s kontrolnými osobami majú ľudia s RA zvýšený výskyt pľúcnych chorôb, dvojnásobné riziko vzniku diabetu, osemnásobné riziko hypertenzie a štvornásobné riziko rozvoja osteoporózy (14, 15, 16, 17).

Ciele liečby RA

Hlavnými cieľmi liečby reumatoidnej artritídy je dosiahnutie účinnej kontroly klinických prejavov, predchádzanie štrukturálneho a funkčného poškodenia a zníženie nadmernej mortality. Dôležité je preto v liečbe pacienta stanovenie terapeutických cieľov. Podľa konceptu “treat-to-target” (liečba k cieľu) je ním dosiahnutie remisie (primárne pre včasnú RA) alebo nízkej aktivity ochorenia (pre dlhotrvajúcu, etablovanú RA), ako aj udržanie funkčného stavu pacienta vrátane pravidelného monitorovania pacienta s prípadnou úpravou liečby pri pretrvávajúcej aktivite ochorenia (18). U pacientov, u ktorých je liečba orientovaná na cieľ, je pravdepodobnosť dosiahnutia aspoň nízkej aktivity ochorenia vyššia (19).

K hodnoteniu aktivity RA a tým i závažnosti ochorenia sa najčastejšie používajú indexy DAS28 (Disease Activity Score – 28 kĺbov), SDAI (Simplified Disease Activity Index) a CDAI (Clinical Disease Activity Index). Najpoužívanejší je DAS28 zložený klinický index na hodnotenie aktivity reumatoidnej artritídy na 28 kĺboch (PIP, MCP, lakte, ramená, kolená). Index DAS28 zahŕňa počet opuchnutých a bolestivých kĺbov, hodnotenie aktivity pacientom na 100 mm vizuálnej analógovej škále skórované od 0 po 100 a tiež sedimentáciu erytrocytov alebo CRP. DAS28 skóre viac ako 5,1 znamená vysokú aktivitu ochorenia, DAS 28 viac ako 3,2 až 5,1 vrátane znamená stredne vysokú aktivitu ochorenia, DAS28 skóre od 2,6 do 3,2 vrátane hodnotíme ako nízku aktivitu RA. DAS28 menej ako 2,6 znamená, že zápal sa neprejavuje a pacient je v remisii.(13)

Aj napriek skutočnosti, že remisia alebo nízka aktivita ochorenia je súčasným terapeutickým cieľom, mnohí pacienti tento cieľ nedosahujú (18). Za učelom zistenia úrovne remisie u pacientov s RA autori Yu a spol. spracovali údaje z reálnej praxe. V práci sa hodnotilo 31 štúdií s celkovo 82 450 pacientmi s RA. Výsledky poukazujú na to, že až 21 registrov hodnotilo stav remisie na základe kritéria DAS28. Tým sa DAS28 stalo najčastejšie používaným kritériom hodnotenia remisie. Aj pri použití menej prísnej definície remisie (DAS28 < 2,6) je úroveň dosahovania remisie veľmi nízka –  v skupine pacientov so stredne ťažkou až ťažkou RA vrátane pacientov na biologickej liečbe sa pohybuje pod 30 %, najnižšia úroveň je však v skupine pacientov s dlhším trvaním a závažnejším priebehom ochorenia.(20)

Zhrnutie

RA je závažné chronické zápalové ochorenie, ktoré sa prejavuje predovšetkým bolesťou a opuchom kĺbov. Vzhľadom na prejavy ochorenia by RA mala byť považovaná za syndróm, ktorý okrem kĺbov postihuje aj iné časti organizmu (1). Zápal kĺbov spolu s deformitami a pretrvávajúca únava sú kľúčovým zložkami RA ovplyvňujúce fyzické funkcie pacienta, jeho produktivitu a aktivity každodenného života, čo môže mať v konečnom dôsledku negatívny dopad aj na celkové emocionálne zdravie postihnutého (2). Podmienkou úspešného zvládnutia RA je predchádzanie nezvratného kĺbového poškodenia, preto je nevyhnutná jej včasná diagnostika a agresívna liečba.

Literatúra:

1. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016; 388: 2023–38.
2. Englbrecht M, Kruckow M, Araujo E, Rech J, Schett G (2013) The interaction of physical function and emotional well-being in rheumatoid arthritis—what is the impact on disease activity and coping? Semin Arthritis Rheum 42:482–491.
3. Breedveld FC, Kalden JR. Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:627–33.
4. Cross M, Smith E, Hoy D, Carmona L, Wolfe F, Vos T, et al. The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Annals of the rheumatic diseases. 2014;73(7):1316-22.
5. Rovenský J., Reumatoidná artritída – klinický obraz, diagnostika a liečba Via pract., 2008, roč. 5 (1): 6–13
6. Humphreys JH, Verstappen SM, Hyrich KL, Chipping JR, Marshall T, Symmons DP. The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria. Results from the Norfolk Arthritis Register. Annals of the rheumatic diseases. 2013;72(8):1315-20.
7. van der Zee-Neuen A, Putrik P, Ramiro S, Keszei AP, Hmamouchi I, Dougados M, et al. Large country differences in work outcomes in patients with RA – an analysis in the multinational study COMORA. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):216
8. Emery P, Smolen JS, Ganguli A, Meerwein S, Bao Y, Kupper H, et al. Effect of adalimumab on the work-related outcomes scores in patients with early rheumatoid arthritis receiving methotrexate. Rheumatology (Oxford, England). 2016;55(8):1458-65.
9. Peterson S, Ganguly R, Van Laer J, Atanasov P, Puroshotham S, Li NJViH. Patient Burden of Rheumatoid Arthritis: Results of a Global Systematic Literature Review on Disability, Work Disruption, and Functional Capability in the Real World. 2017;20(9):A536.
10. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet (London, England). 2010;376(9746):1094-108.
11. AbbVie. UK RA Market Opportunity Research. Source: Primary market research project completed by Praxis Research between November 2018 – January 2019.
12. Abouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anticyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis a systemic literature review. Ann Rheum Dis 2006; 65: 845–851.
13. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. The New England journal of medicine. 2011;365(23):2205-19.
14. Ciferská H, Dosud nenaplnené terapeutické cíle v léčbe revmatodiní artritídy. Acta Medicianae 2017;(1):20-3
15. Gerhold K, Richter A, Schneider M, et al, Health-related-quality of life in patients with long-standing rheumatoid arthritis in the era of biologics: data from the German biologic register RABBIT. Rheumatology (Oxford) 2015;54:1858-66.
16. Mgda S, Rheumatoid arthritis vs. Diabetes melitus as risk factors for cardiovaskular disease: the CARRE study. Maedica(Buchar) 2010;5(2)147.
17. Brown K, Rheumatoid Lung Disease. Proc Am Thorac Soc 2007;4:443-8
18. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016; 388: 2023–38.
19. Lampropoulos CE, Orfanos P, Manousakis MN et al. Treat-to-target biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis is more efficacious and safe compared to delayed initiation of biologics: a real-world study. Clin Exp Rheumatol 2017;35:192–200.
20. Yu C, Jin S, Wang Y et al. Remission rate and predictors of remission in patients with rheumatoid arthritis under treat-to-target strategy in real-world studies: a systematic review and meta-analysis.Clin Rheumatol 2019;38:727–38
21. MUDr. Jiří Suchý, PhD., Aké sú nenaplnené potreby v liečbe reumatoidnej artritídy: Farmakoterapia 2018;8(1):40-45.

—————
Téma: Ochorenia