MUDr. Dagmar Mičeková
Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Návšteva lekára je pre niektorých ľudí mierne stresujúca, preto nezaškodí sa na ňu pripraviť, prípadne si napísať zoznam ťažkostí, o ktorých chce pacient hovoriť. S akými sa najčastejšie stretávate u pacientov s AS?

Pacienti prichádzajú naozaj s mnohými ťažkosťami, z ktorých časť sa  týka základného ochorenia, ankylozujúcej spondylitídy (AS), ale niektoré nesúvisia s týmto ochorením. Najťažšie je preto asi prvé stretnutie pacienta s lekárom.

Otázky adresované pacientovi pri prvom vyšetrení sú zamerané hlavne na príznaky, ktoré pomôžu ochorenie včas diagnostikovať. Pýtame sa na prítomnosť bolestí, charakter bolestí, nočné bolesti. Bolesti chrbtice vznikajú u väčšiny pacientov s ankylozujúcou spondylitídou postupne a majú stúpajúcu tendenciu, avšak ich intenzita sa zmierňuje po cvičení. Časté sú nočné bolesti, pacient sa opakovane budí v noci, hlavne pri zmene polohy. Hovoríme o takzvanom zápalovom charaktere bolesti. Rovnako významný je aj údaj o rannej stuhnutosti. Tá sa sústreďuje na chrbticu, pretrváva aspoň hodinu, i keď v čase vysokej aktivity môže trvať i celé dopoludnie, prípadne celý deň, alebo kedykoľvek, keď sa pacient na chvíľu „zasedí“. U niektorých pacientov sa vyskytujú aj bolesti a opuchy kĺbov, hlavne veľkých, ako sú napríklad kolená, členky, ramená. Kĺby môžu byť zateplené, zväčša bez začervenania. Dôležitý je i údaj o možnom zápale očí, tzv. iridocyklitíde. Ide o tak silný zápal oka sprevádzaný  bolesťou, že pacient je nútený navštíviť očného lekára.  Ďalšie otázky sú smerované na kožu a nechty, hlavne na prítomnosť rôznych šupinatých vyrážok typu psoriázy.  Vzhľadom na príbuznosť s inými ochoreniami zo skupiny tzv. „séronegatívnych spondyloartritíd“ nás zaujímajú aj príznaky zápalových ochorení čriev, hlavne výskyt hnačiek. V rodinnej anamnéze sa pýtame na postihnutie chrbtice u príbuzných pacienta, rovnako ako i na výskyt psoriázy a zápalových ochorení tráviaceho traktu u rodinných príslušníkov. Nevyhnutné je zdokumentovať aj iné ochorenia, ktorými pacient trpí a samozrejme i liečbu týchto ochorení. Veľký význam majú údaje o doterajšej liečbe ankylozujúcej spondylitídy a účinnosti tejto liečby. Zaujímajú nás tiež alergické prejavy, predovšetkým alergia na lieky. V sociálnej a pracovnej anamnéze sa informujeme o zamestnaní, fyzickej záťaži, ako i abúzoch, hlavne o fajčení a konzumácii alkoholu. U väčšiny pacientov boli už pred ambulantným vyšetrením realizované aspoň základné krvné vyšetrenia ako je sedimentácia, C reaktívny proteín, pečeňové testy, obličkové vyšetrenia, prípadne genetické vyšetrenie HLA. Všetky tieto informácie nám môžu pomôcť k upresneniu diagnózy. Mimoriadne dôležitý je i vek pacienta. Zápalové ochorenie pohybového aparátu typu ankylozujúcej spondylitídy zväčša nezačína po 40 roku života. Ak u staršieho pacienta dokážeme toto ochorenie, ide najčastejšie o zlyhanie diagnostiky, čo je mimoriadne zriedkavé.

Aké podklady alebo výsledky vyšetrení je treba mať so sebou?

Je vhodné, aby pacient priniesol celú dokumentáciu, ako i realizované vyšetrenia ako sú napríklad röntgenové snímky, CT vyšetrenia, MRI vyšetrenia a už uskutočnené krvné testy. V dokumentácii nás zaujíma i predchádzajúca liečba a samozrejme, iné ochorenia a zákroky.

Na čo sa zvyčajne pýtate? (Sú príznaky alebo prejavy, ktoré z pohľadu pacienta zdanlivo nesúvisia, no pre lekára sú dôležité?)

Príznaky, ako sú napríklad postihnutie očí, hnačkové stolice, kožné vyrážky sme už spomínali pri popise prvého vyšetrenia u reumatológa. Takýchto na prvý pohľad nelogických otázok je iste viac. Patrí sem napríklad i údaj o fajčení.

Pri opakovanom vyšetrení a už stanovenej diagnóze nás zaujíma celkový stav pacientov, bolesti chrbtice, nočné bolesti, ranná stuhnutosť, opuchy kĺbov. Dôležité sú informácie o  účinnosti a tolerancii liečby, prípadnej prítomnosti nežiaducich udalostí pri aplikovanej liečbe. O úspešnosti liečby hovorí zmiernenie bolestí, zmiernenie rannej stuhnutosti, ústup opuchov kĺbov. Zaujímajú nás tiež prekonané infekcie, iné ochorenia, chirurgické zákroky. V „covidovom“ období sa pýtame okrem prítomnosti infekcie i na očkovanie.

Leto je zvyčajne sezónou cestovania. Mali by si ľudia s diagnózou počas dlhých presunov v aute alebo lietadle na niečo dať pozor?

Dlhé presuny môžu pacienta zaťažiť, môže sa zvýrazniť stuhnutosť chrbtice i v priebehu dňa. Vhodné sú preto častejšie prestávky. Krátke cvičenie môže priniesť pacientovi úľavu. Treba tiež dávať pozor na zmeny teplôt a možné prechladnutie, ale to sa týka všetkých cestujúcich, hlavne pri cestovaní lietadlom. Toto všetko by sme mali mať na pamäti už pri plánovaní dovolenky. Naplánovať si musíme i lieky, aby nám vydržali na celý pobyt. Pri balení nesmieme zabudnúť na to, že lieky, hlavne potrebné lieky proti bolesti, by sme mali mať vždy v príručnej batožine, aby boli dostupné a aby nám  v prípade straty batožiny tieto lieky nechýbali. Samostatné pravidlá platia pre prevoz injekcii biologickej liečby v chladiacich taškách. Jednotlivé letecké spoločnosti môžu mať odlišné pravidlá pre ich prepravu. Odporúčanie lekára na ich aplikáciu a prevoz by jednoznačne malo byť súčasťou dokumentácie k preprave.

Akým miestam by sa mali skôr vyhýbať a aké im naopak môžu urobiť dobre? (opaľovanie, sauna, chlad, more, vysokohorská turistika nad 3 000 mnm…)

Pacienti s ankylozujúcou spondylitídou sú zvyčajne veľmi aktívni v súkromnom i pracovnom živote. V tom ich netreba obmedzovať. V prípade aktívnych opuchov kĺbov, pri vysokej zápalovej aktivite neodporúčame aplikáciu hypertermných (veľmi teplých) procedúr. Plánovaný pobyt by mal zabezpečiť, aby pacienti mali dostatok aktívneho pohybu, hlavne pri sedavom spôsobe zamestnania. Snahou je tiež odstrániť chronický stres, zabezpečiť dostatok spánku. Dovolenkové obdobie môžeme tiež využiť na redukciu hmotnosti v prípade nadváhy a ukončenie takého neduhu, akým je fajčenie.

Platia pri tomto ochorení nejaké stravovacie obmedzenia? Majú niektoré potraviny alebo jedlá potenciál tlmiť či naopak podporovať zápaly?

Pacienti s ankylozujúcou spondylitídou nemajú žiadne striktné obmedzenia v stravovaní. Vhodná je pestrá strava s dostatočným množstvom vitamínov a minerálov, strava, ktorá neobsahuje príliš veľa cukrov a tukov. Treba brať tiež do úvahy fakt, že väčšina pacientov s ankylozujúcou spondylitídou užíva nesteroidové antireumatiká, ktoré zaťažujú tráviaci trakt.

Schyľuje sa k tretej vlne pandémie covidu-19. Čo by pacienti s AS počas nej mali robiť, prípadne čomu by sa mali vyhnúť, na základe skúseností z predchádzajúcich dvoch pandemických vĺn?

Stále sme zatiaľ nehovorili o liečbe ankylozujúcej spondylitídy. Vieme, že u pacientov s aktívnym ochorením sa používa liečba chorobu modifikujúcimi liekmi (DMARDs – disease modifying antirheumatic drugs), do ktorej patrí i biologická liečba. Biologické lieky sú založené hlavne na blokáde tumor nekrotizujúceho faktoru alfa (antiTNF α) a blokáde interleukínu 17 (antiIL17). Táto liečba na jednej strane potláča zápal, ale na druhej strane môže viesť i k rozvoju nežiaducich účinkov. Najzávažnejšími nežiaducimi účinkami oboch týchto typov liečob sú infekcie. Dôležité je preto, aby títo pacienti boli pred infekciami čo najviac chránení. Starší pacienti i s pridruženými ochoreniami by sa mali pravidelne dať očkovať proti chrípke a pneumokokovej infekcii. U mladých, inak zdravých pacientov to nie je nutné, ale ani kontraindikované. Očkovanie proti covidu-19 je odporúčané u všetkých pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Samotné ochorenie ako také nie je rizikom pre rozvoj infekcie a nie je kontraindikáciou k očkovaniu.

Je očkovanie proti covidu-19 pre ľudí s AS bezpečné a účinné?

Pre očkovanie proti covidu-19 infekcii platia v podstate rovnaké pravidlá ako pre zdravú populáciu, zohľadniť však treba aktivitu ochorenia a liečbu. Pacienta očkujeme v pokojovom  štádiu ochorenia.

Majú vyššie alebo skôr nižšie riziko infekcie či vážneho priebehu?

Doposiaľ neboli publikované údaje, ktoré by poukazovali na zvýšené riziko infekcie a vážnejší priebeh infekcie spôsobenej covidom-19 u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Postupne sa naopak zjavujú práce, ktoré poukazujú na lepší priebeh ochorenia u pacientov na biologickej liečbe. Definitívne závery prinesie až vyhodnotenie veľkých súborov pacientov. Európska liga proti reumatizmu (EULAR) zhromažďuje tieto údaje. Aj naša krajina sa zapojila do tohto registra. Osobné skúsenosti, avšak dokumentované len na malých súboroch pacientov, poukazujú na priaznivý priebeh ochorenia u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou na biologickej liečbe.

Je pred očkovaním potrebné zmeniť nastavenie liečby alebo užívanie liekov?

Pacienta je potrebné upozorniť na dodržiavanie určitých pravidiel týkajúcich sa aplikovanej liečby chorobu modifikujúcimi liekmi, do ktorej patrí i biologická liečba. Biologická liečba by mala byť podaná tak, aby sa dodržal interval aspoň 1 týždeň medzi injekciou lieku a injekciou vakcíny. Dôvodom uvedených opatrení je hlavne potreba rozlíšenia nežiaducich účinkov spôsobených vakcínou a nežiaducich účinkov spôsobených injekciou biologického preparátu. Liečbu niektorými tabletovými formami chorobu modifikujúcimi liekmi je vhodné vysadiť na 1 – 2 týždne po vakcinácii. Krátkodobé vynechanie imunusupresívnych liekov, by mohlo napomôcť  k lepšej tvorbe protilátok po očkovaní. Tieto odporúčania vychádzajú so záverov, ktoré boli zistené pri aplikácii vakcíny proti chrípke.

Môžu sa vyskytnúť nejaké nežiaduce účinky, hoci dočasné, na ktoré sa treba pripraviť? (Aj u zdravých ľudí  sa hovorí napr. o bolesti kĺbov, zvýšenej teplote. Ako je to u ľudí s AS?)

U pacientov sa môžu vyskytnúť všetky popisované nežiaduce účinky, s ktorými sa stretávame u zdravých jedincov. Zaznamenaná bola i mierna reaktivácia základného ochorenia, ktorá môže byť spôsobená i prechodným prerušením liečby. Návrat do pôvodného stavu je však pomerne rýchly.

—————
Téma: Newsletter Klubu Bechterevikov I Newsletter KBch 2021